Адвокат в мире медицины

Адвокат в мире медицины  фотоМногие считают, что страховая медицинская компания просто выдает полисы ОМС, которые нужно предъявлять при обращении в поликлинику или другое медицинское учреждение. Но за последние годы она стала помощником и настоящим «медицинским адвокатом» граждан. Об этом рассказал начальник Управления защиты прав и информационного сопровождения застрахованных ООО «СМК РЕСО-Мед» Свиридов Николай.

Кто такие страховые представители и как воспользоваться их помощью?

– Страховые представители – это сотрудники страховой медицинской организации. Основная их функция – информационное сопровождение и защита прав застрахованных граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Существует три уровня страховых представителей. Первый уровень – сотрудники контакт-центра. Они отвечают на такие вопросы, как получение и замена полисов, выбор поликлиники и врача, часы работы того или иного офиса.

Если вопрос более сложный и касается медицинских проблем, его адресуют страховому представителю второго уровня. Они проконсультируют по вопросам сроков ожидания помощи и диагностических услуг, направлений к узким специалистам, отвечают за приглашение на диспансеризацию и обработку её итогов, помогут в разрешении конфликтной ситуации, в написании жалобы.

Страховые представители третьего уровня – врачи-эксперты, которые индивидуально работают с застрахованными гражданами, решают вопросы, требующие проведения экспертизы и контроля качества. По результатам проведенной диспансеризации они анализируют своевременность их диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций врачей.

Если по итогам диспансеризации человек попадает в группу здоровья, требующую наблюдения со стороны медицинских работников, то эти специалисты отслеживают, придерживается ли он назначений и указаний врача.

Важно, что под контролем наших экспертов оказываются пациенты с сахарным диабетом, онкологией, люди, перенесшие инфаркты и инсульты. Снижение уровня инвалидности и преждевременной смертности от онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и заболеваний органов дыхания – вот цель, ради которой мы работаем.

Другая задача – наблюдение у врача уже после перенесенных заболеваний. Мы также отслеживаем сроки и проводим экспертизы.

Кто может помочь непосредственно в медицинской организации?

– При возникновении вопросов при получении медицинской помощи вам поможет страховой представитель в медицинской организации. Не имеет значения, в какой страховой компании был оформлен полис. Страховой представитель окажет необходимую помощь и ответит на вопросы. Расскажет о видах медицинской помощи, правах и обязанностях в сфере ОМС. Это универсальные помощники, которые помогут разобраться в вопросах и проблемах пациентов, а также принять активное участие в их разрешении.

В Российской Федерации большое внимание уделяется проблеме онкологических заболеваний. Страховые компании контролируют такие случаи?

– Да, онкологии уделяется большое внимание, с 2019 года контроль усилен.
Страховые представители третьего уровня отслеживают все этапы: от подозрения на онкологическое заболевание и постановки диагноза до лечения и реабилитации.

Когда у человека подозревают онкологическое заболевание, наши штатные и внештатные врачи отслеживают каждый этап оказания медицинской помощи буквально по дням. Также проводится экспертиза всех случаев, когда человеку назначают химиотерапию. Это не только медико-экономическая проверка (в частности, цена процедур), но и экспертиза качества, например дозировки препарата и вообще правильности выбора схемы лечения.

С какими вопросами чаще всего обращаются к страховым представителям?

– За 2018 год в РЕСО-Мед поступило более 59 тысяч устных и письменных обращений. Из 64 письменной жалобы 44 признаны обоснованными. Основные причины – жалобы на ненадлежащее оказание медпомощи, организация работы медицинской организации, доступность медицинской помощи (невозможность попасть на прием к узким специалистам), взимание денег за медицинские услуги.

На практике спорные случаи разрешаются, как правило, в досудебном порядке. В случае необходимости специалисты страховой компании принимают участие в судебных заседаниях по искам к медицинским организациям.

Читайте также

Фильтр